Reklamationsantrag / Complaint Request/ Formularz Reklamacyjny
Antragsteller / Applicant / Zgłaszający się

Kunde / customer/ klient	
	
Adresse / address / adres 		
Ansprechpartner / contact person
/ osoba kontaktowa		
Telefon / phone / telefon		
Telefax / fax				
e-mail				

Nr. / no. Item/ nr części (artykułu)		Kaufdatum / invoice date / data wystawienia faktury		
Menge / quantity / ilość		Rechnungs-Nr. / invoice no. / numer faktury		
Bezeichnung / description / opis				

Detaillierte Fehlerbeschreibung / reason for complaint
/ powód do reklamacji	
	
Fahrzeugtyp und Fahrgestell-Nr. / vehicle type and chassis number / typ pojazdu i numer podwozia		
Eingebaut am / date of mounting / data montażu		
Ausgebaut am / date of re-mounting / data ponownego montażu		
Laufleistung des Schadensteils / used time of the damaged part/ okres eksploatacji uszkodzonej części		

Datum / date / data		
Unterschrift / signature / podpis